六安市劳动和社会保障局文件

劳社〔2006〕157号
 

各县区劳动保障局、叶集试验区社发局：
第一条　 为了进一步加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格认定工作，促进我市医疗保险制度改革健康、有序发展。根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳动部发〔1999〕14号）的精神，特制定本办法。
第二条　 定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条　 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条　 六安市城区（含开发区）范围内的医疗机构申请基本医疗保险医疗服务定点资格，由市劳动保障行政部门受理并认定，市区各乡镇范围内的医疗机构申请基本医疗保险医疗服务定点资格，由所在区劳动保障行政部门受理并认定，各县和叶集试验区范围内医疗机构申请基本医疗保险医疗服务定点资格，由所在县劳动保障行政部门受理并认定。
第五条　 医疗机构的分设、协作机构应单独申请基本医疗保险医疗服务定点资格。
第六条　 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格，主要有以下六类：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
（四）大型企事业单位内设的卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）经市级以上卫生行政部门批准设置取得《社区卫生服务卫生许可证》的社区卫生服务机构。
第七条　 定点医疗机构应具备以下条件：
（一）符合定点医疗机构设置规划，在规定范围内已有定点医疗机构的，一般不再认定新的定点；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）门诊部建筑面积不少于400平方米，执业资格医师至少有5名，其中副主任医师以上职称的医师有1名，注册护士至少有5名，其中至少有1名具有护师以上职称的护士。卫生所、医务室建筑面积不少于150平方米，至少有2名取得执业医师资格并有一定临床工作经验的医师，1名中级以上职称的医师，注册护士至少有2名；
（四）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，近一年内无违法、违规经营行为；
（五）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
（六）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备；
（七）医疗机构应遵守社会保险费征缴暂行条例，参加社会保险，并按时足额缴纳各项社会保险费；
（八）医疗机构开业需满1年。
第八条　 申请定点医疗机构应提供以下材料：
（一）定点医疗机构申请表一式三份；
（二）执业许可证副本和复印件；
（三）大型医疗仪器设备和消毒设施清单；
（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务量（包括门诊人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人次、出院者平均住院日、出院者平均住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
（五）符合医疗机构评审标准的证明材料；
（六）食品药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（七）卫生行政部门最近一年年审合格的材料；
（八）职工及专业技术人员名册，医生代码、职称、执业资格证书和复印件；
（九）职工参加社会保险相关证明材料；
（十）医疗机构平面图及科室分布图；
（十一）社会保险经办机构出具的现场核查合格证明书；
（十二）由劳动保障行政部门规定的其他材料。
第九条　 社会保障经办机构现场核查的具体内容：
（一）医疗机构所处的地理位置及科室布局；
（二）配备医保业务机构、场所、二人以上专（兼）职人员；承担医保服务范围（能力），医保专用窗口，标牌是否醒目；
（三）有相关制度；
（四）备药率是否达到要求；
（五）药品、诊疗项目信息公示及查询系统；
（六）有宣传栏、有意见箱和投诉电话；
（七）设立导医台和导医员。
第十条　 劳动保障行政部门（审批服务窗口）在接收医疗机构的申请和各项材料后（不含材料不全），对符合条件的5日内予以认定，由劳动保障行政部门发给定点医疗机构资格证书。对不符合条件的5日内告知申报单位，并说明原因。
第十一条　 医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，根据医疗保险事务经办以及定点医疗机构总体规划的需要确定是否签订医疗服务协议。对符合规定要求的定点医疗机构接受为期不超过3个月的医保定点业务辅导，辅导内容主要包括医保政策、业务管理相关知识及计算机信息管理系统操作等。定点业务辅导期满后，通过考试验收合格。医疗保险经办机构与之签订服务协议，颁发“城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并向社会公布。
第十二条　 医疗保险经办机构签订的服务协议内容应包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准、管理指标以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方，并由医疗保险经办机构报劳动保障行政部门备案。
第十三条　 定点医疗机构，每年要接受劳动保障行政部门对其资格的审查，年审合格的由医疗保险经办机构与之续签医疗服务协议，年审不合格的终止医疗服务协议或取消定点资格。
第十四条　 定点医疗机构兼并、整合其他医疗机构的及地址经有关部门同意变更的，应自批准之日起20个工作日内，携带有关批准文件及本办法第八条规定的资料，到劳动保障行政部门重新办理资格认定手续。定点医疗机构名称、法人代表等变更的，应自批准之日起15个工作日内，到劳动保障行政部门办理登记手续。定点医疗机构不按上述规定办理手续的，劳动保障行政部门可责令其纠正，并依法进行规范。
第十五条　 定点医疗机构因违反规定被取消定点资格的，一年内劳动保障行政部门不再受理定点资格申请。
第十六条　 定点医疗机构要严格执行国家、省、市有关政策规定，向参保人员提供医疗服务，并接受劳动保障行政部门和医疗保险经办机构的管理和监督。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门和医疗保险经办机构可视不同情况，责令其限期改正，暂停其医保网络使用权，或取消其定点资格。
第十七条　 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第十八条　 本办法自发布之日起实施。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
二○○六年十一月二十三日

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