六市医保〔2007〕8号

市直各有关单位：
　 根据《六安市人民政府关于贯彻实施安徽省职工生育保险暂行规定的意见》（六政[2006]43号）及《六安市职工生育保险管理及待遇支付试行办法》（劳社[2006]174号）文件精神，现就生育保险实施过程中，有关生育、计划生育及生育并发症费用结算，生育津贴发放等有关问题提出以下处理意见：
一、关于就医流程
1、参保单位经办人员，应在参保女职工怀孕三个月内、计划生育手术前15日内，持《六安市职工生育保险登记表》、生殖服务证或计划生育手术介绍信（由职工户口所在街道计划生育部门出具）、身份证、1寸照片（2张）到生育保险经办机构登记备案。
2、参保职工持生殖服务证或计划生育介绍信、社会保障卡到定点服务机构办理就诊手续，定点服务机构应严格按照有关文件规定，为参保职工提供诊疗服务。
3、参保职工在非定点服务机构生育或实施计划生育手术的，需在住院或手术前十五日内持《六安市职工生育保险登记表》，到生育保险经办机构办理申请登记手续，如遇急诊情况必须在住院后三日内申报登记，其发生费用先由个人垫付。
参保职工出院后，应提供出院小结、婴儿出生证（或死亡证明）或计划生育手术证明、医疗收费清单及正式发票等材料。施行剖宫产手术者，还应提供医疗机构出具的手术指征证明材料或病历复印件。
二、关于生育保险费用结算
1、参保职工在非定点服务机构发生的医疗费，由职工于提交审核次月的15—20日领取。其中属于生育类别的，报销限额标准（含产前检查费）为平产1200元，剖宫产2500元，限额以内按实际费用结算，超过限额部分由个人自付。限额标准今后将视基金节余及人均消费水平情况进行相应调整。
2、参保职工妊娠期间必要的检查费包含早期、中期、晚期三次产前检查费，产前检查项目包括：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、B超、晚期加一次胎心监护。
3、参保职工施行计划生育手术的费用，按皖价医[2006]278号文件的标准执行：放置（取出）宫内节育器70元、人工流产吸宫术105元、药物流产为135元、中期妊娠引产术360元、钳刮术130元、输卵管结扎术185元、输精管结扎术180元。超出上述项目及标准的费用，由参保人员个人自付。
输卵管复通术、输精管复通术按照计划生育手术并发症处理。
4、参保职工因生育引起的并发症，在产假期间其治疗费用，由生育保险基金按规定予以支付（必须符合基本医疗三个目录），产假期满后仍需继续治疗的转由基本医疗保险按其规定支付；职工因计划生育手术引起的当期并发症，由生育保险基金按规定予以支付；第二次以上（含第二次）并发症治疗费用，转由基本医疗保险基金按其规定支付。
5、生育津贴由单位经办管理人员持职工出院小结、婴儿出生证（或死亡证明）、独生子女光荣证、身份证复印件等到生育保险经办机构申请登记后，于次月15—20 日（遇节假日顺延）起按月领取。
三、其他
1、定点服务机构应科学合理地为产妇选择分娩方式。参保职工没有剖宫产指征而要求剖宫产的，其生育费用按所在定点服务机构平产标准结算。
2、定点服务机构应于每月10日前将参保职工的医疗收费清单、正式发票及医保处方交生育保险经办机构审核；生育保险经办机构审核后，于次月15—20 日（遇节假日顺延）与定点服务机构按协议结算生育保险费。
3、各定点服务机构要做好参保职工的就医服务工作，认真执行职工生育保险的各项规定，加强对职工生育和计划生育手术医疗费用的管理，加强对自费药品、自费诊疗项目的管理。职工住院生育除婴儿费和超标准床位费外，定点服务机构未经本人同意不得向职工收取其它费用，对职工主动提出要使用的自费药品、自费诊疗项目，定点服务机构要与个人签定自费协议。
4、本通知自发布之日起实施。