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劳社〔2005〕144号

六安市城镇职工基本医疗保险

定点医疗机构医疗服务管理考核细则

各县区劳动和社会保障局、卫生局：

为促进定点医疗机构不断提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗权益，实现“以比较低廉的价格提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求”的改革目标，确保统筹基金收支平衡，根据《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务管理考核暂行办法》(劳社字[2002]77号)有关规定，制定本细则。

第一条对定点医疗机构医疗服务管理的考核，采取年度考核与日常考核相结合的办法。年度考核由劳动保障行政部门会同卫生等有关部门进行，医保经办机构参加年度考核并负责对定点医疗机构医疗服务管理的日常考核。

其中六安市区内，城区定点医疗机构的考核由市劳动保障部门负责，乡镇定点医疗机构考核由区劳动保障部门负责；各县定点医疗机构考核由县劳动保障部门负责。六安市境内专门为市直参保职工提供医疗服务的医疗机构考核由市劳动保障部门负责。

第二条年度考核于当年的12月份或次年的1月份进行；日常考核根据参保人员投诉和工作中发现的问题等情况随时进行。年终总评采取百分制，其中年度考核占总评分的40%，日常考核占总评分的60%。

第三条考核内容主要分为医疗保险基础管理、医疗服务管理及医疗保险费用结算管理三个方面（具体考核内容及扣分标准见附件）。

第四条对定点医疗机构的考核，采取听院方汇报、查看医疗现场、查阅各种医疗活动资料、发放问卷调查、抽查医务人员对医保政策的掌握程度等方式进行。各项的考核分不够扣减时，可扣为负分。

第五条医保经办机构根据年终考核结果兑付定点医疗机构全年医疗服务质量考核保证金，兑付标准如下：

考核总评90分以上（含90分）的全部兑付；

满80分不满90分的，扣减10%；

满70分不满80分的，扣减30%；

满60分不满70分的，扣减50%；

不满60分的全部扣除。

第六条年终总评将作为定点医疗机构信用等级评定的主要依据。对严格执行基本医疗保险政策规定，服务质量特优的定点医疗机构，劳动保障行政部门予以通报表彰。

第七条年终总评不满60分的，由劳动保障行政部门责令其限期整改，整改仍达不到要求的，暂停或取消其定点资格。被取消定点资格的医疗机构，一年内劳动保障行政部门不予再受理定点申请。

第八条被考核单位要积极配合考核工作，主动提供真实、有效的相关资料，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作。对干扰、阻挠考核工作的可适当扣减考核总分，拒不接受考核的，取消定点资格。

第九条本细则由市劳动和社会保障局负责解释。

第十条本细则自发布之日起施行。原《六安市区职工医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》（六劳〔2000〕139号）及其相关文件同时废止。

附件1：六安市职工基本医疗保险提供住院服务资格的定点医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准

附件2：六安市职工基本医疗保险提供门诊服务资格的定点医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准

六安市劳动和社会保障局六市卫生局

二○○五年十一月八日

附件1：

六安市职工基本医疗保险提供住院服务资格的

定点医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准

项目		考核内容	标准分	扣分标准	考核方法	实得分
医疗保险基础管理	(1) 医保管理	①组织（指定一名领导分管，设立医保管理机构，配备专、兼职人员管理医保事务）；②规章制度完善；③医务人员熟悉医保政策规定；④执行医保政策和规定无折扣、无漏洞；⑤利用价格信息网络公示各种收费价格，并具备患者查询条件；⑥配合各种医疗保险服务管理的检查。	8	其中任何一项不符合要求扣2分	①听汇报 ②查看记录　 ③查看现场
医疗保险基础管理	(2) 综合服务	①悬挂定点铜牌、设立医保宣传栏和投诉箱；②设立导医台和导医员；③医疗服务好，参保人员无投诉或少投诉；④参保人员测评满意率≥85%；⑤无医疗责任事故和技术事故，病人褥疮发生率为零。	8	①②项不符合要求各扣2分；③项经检查确属院方责任或主要责任的每一例扣3分；④项任何一次达不到指标扣3分；⑤项属责任事故1例扣8分，属技术事故1例扣5分。	①查看记录和现场；②参保人员测评每季度一次，每次随机抽取门诊病人20人或住院病人的10%。
医疗服务管理	(3) 门诊诊疗及处方方面	①处方姓名、性别、年龄、医疗卡号及诊断清楚正确，无缺项；②药品名称、规格、数量、用法清楚并符合用药规范；③处方量不超过3－7天常用量，严禁开“大处方”和“人情方”；④门诊病历书写要客观真实、准确、及时、完整；⑤坚持因病施治，合理用药；⑥严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目和服务项目，非基本医疗药品、诊疗项目和服务项目应告之患者或家属并征得其同意。	10	①②③④项中任何一项按照随机抽查样本同比例放大后的实际张数，每违规一次扣0.1分；⑤⑥项违规一例扣2分。	①随机抽查本年度医疗保险门诊处方200张，门诊病历20份；②对照医保就医办法、药品目录、用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准检查。
	(4) 入、出院标准方面	①严格掌握入、出院标准，门诊能诊治的病人不收住院；②酗酒、斗殴等非医保病种的疾病不得纳入基本医疗保险；③坚持因病施治，合理用药；④未愈病人，不应以超定额结算标准为由，要求病人提前出院或分解住院次数；⑤不得办理“挂床住院”。	10	任何一项违规一例扣3分,如伪造或虚报材料的加倍扣分，并按有关规定进行处理。	①随机抽查医疗保险年度住院病历20份； ②对照出入院标准、住院病种目录检查。
	(5) 住院诊疗管理及病历	①病历首页各项填写清楚、真实、准确；②医嘱、护理及病程记录、各项检查、治疗及收费记录完整、及时、无伪造；③目录内药品西药备药率，三级医院达到85%以上,一、二级医院达到75%以上；目录内药品中成药备药率三级医院达到65%以上,一、二级医院达到55%以上；专科医院的专科用药备药率达到85%以上。④需审批的诊疗项目和服务项目手续齐备，非基本医疗保险药品、诊疗项目和服务项目记录时应告之患者或亲属并征得同意；⑤出院病人确需带药者要有记录，带药限口服药；药品费用占医疗总费用的比例原则上控制在50%以下；⑥目录内药品使用率≥94%。	20	①②项违规一例扣1分；④项违规一例扣2分，如伪造或虚报材料的加倍扣分；③⑤⑥项比例每增加或减少1个百分点扣2分。	①随机抽查医疗保险年度住院病历20份；②对照医疗机构管理办法、医保药品目录、用药范围、诊治项目管理办法、服务设施范围和支付标准检查。
	(6) 特殊检查治疗及服务	①申请单填写规范，病史、体征、申请理由，已做何种特殊检查和治疗填写清楚；②由经治医师开单，科主任或副主任医师以上签字，医保办审批；③特殊检查、治疗和服务必须先征得患者或家属同意并签字；④特殊检查阳性率要求达到≥70%，并要有完整的登记；⑤特殊检查、治疗和服务不属统筹基金支付范围，应由个人自付。	6	①②③不符合要求每例扣1分，④项阳性率低一个百分点扣2分，登记不实者扣4分，⑤项违规一例扣2分。	①查看记录 ②查看病历 ③对照定点医疗机构管理办法、诊治项目管理办法、服务设施范围和支付标准检查。
	(7) 转诊转院情况	①坚持首诊负责制，不推诿病人，不将本级别医院可诊治的病人转往他院；②按照就医管理办法规定的程序办理转院手续，并有登记；③转院率一、二、三级分别控制在2%、1%、0.5%以内。	6	①②项每违规一例扣2分；③每超出一个百分点扣2分	①查看记录 ②对照定点医疗机构管理办法、就医管理办法检查
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